ویروس کرونا: چرا باید از همین الان دست به کار بشید – قسمت ۲

سه شنبه ۲۷ اسفند، ۱۳۹۸-۲۰۲۰-۰۳-۱۷-SOS Iran- ترجمه: محمد امین خشخاشی‌مقدم

این مقاله قسمت دوم ترجمه انگلیسی این مقاله در medium هست. قسمت اول رو اینجا می‌تونید مطالعه کنید. مقاله بسیار کاملی بود و حس کردم ترجمه و خوندنش برای ما ایرانیان هم می‌تونه مفید باشه. ترجمه‌ی نمودارها زمان‌بر هستش، برای همین سعی می‌کنم زیرش خلاصه‌ای از نمودار رو بیشتر توضیح بدم. سعی کردم جاهایی که مهمه تاریخ‌ها رو تبدیل کنم و اگر چیزی از خودم اضافه کردم به صورت ایتالیک هستش.
مخاطب اصلی مقاله افراد تصمیم‌گیر و مسئول هستند اما من خوندنش رو به همه توصیه می‌کنم.

۲- وقتی که موارد مبتلا به ویروس کرونا آشکار شدند چه اتفاقی می‌افتد؟

تا اینجای کار دیدیم که انتشار ویروس کرونا شروع شده، مخفی هستش و به صورت نمایی رشد می‌کنه.
وقتی کرونا به کشور ما برسه چی اتفاقاتی می‌افته؟ جواب این سوال راحته چون همین الان چندین کشور هستند که این اتفاق براشون افتاده. بهترین مثال‌ها هوبی و ایتالیا هستند.

نرخ مرگ و میر

سازمان بهداشت جهانی (WHO) نرخ مرگ و میر رو ۳.۴ درصد اعلام کرده (افرادی که مبتلا به ویروس می‌شوند و می‌میرند). این عدد یک عدد خیلی کلی هستش پس بذارید بیشتر توضیح بدم.

این عدد به شدت وابسته به کشور است و در حال حاضر بین ۰.۶ درصد در کره جنوبی و ۴.۴ درصد در ایران هستش. پس عدد درست چیه؟ می‌تونیم از روش زیر برای محاسبه‌ش استفاده کنیم.

از دو روش می‌تونیم نرخ مرگ و میر رو محاسبه کنیم: یکی تعداد مرگ‌ها تقسیم بر تعداد پرونده‌ها (مبتلایان) و دیگری تعداد مرگ‌ها تقسیم بر تعداد افرادی که پرونده‌شون بسته شده (یا خوب شدند یا مردند). اولی یک تخمین دست پایین هستش چون تعداد زیادی از افراد مبتلا ممکنه در آینده بمیرند. دومین تخمین هم دست بالا هستش چون پرونده افرادی که می‌میرند زودتر از افرادی که درمان می‌شوند بسته می‌شود.

چیزی که من بررسی کردم این بود که هر دو تخمین به مرور زمان چه تغییراتی می‌کنند. هر دو تخمین بعد از بسته شدن تمام پرونده‌ها به یک عدد همگرا می‌شوند. حالا اگر روند گذشته رو در آینده ادامه بدیم می‌تونیم حدس بزنیم که نرخ مرگ و میر نهایی چقدر خواهد بود.

این چیزی هستش که از طریق داده هم می‌تونیم ببینیم. نرخ مرگ و میر چین در حال حاضر بین ۳.۶ درصد و ۶.۱ درصد هست. اگر این روند برای آینده ادامه بدیم به نظر می‌رسه که به عددی بین ۳.۸ درصد تا ۴ درصد همگرا می‌شه. این عدد دوبرابر تخمین فعلی و ۳۰ برابر بدتر از آنفولانزا هست.

البته این نمودار تجمیع اعداد دو دنیای مختلف هستش: هوبی و بقیه چین

نرخ مرگ و میر هوبی احتمالاً به عدد ۴.۸ درصد همگرا خواهد شد. در همین حین، برای بقیه چین احتمالاً این عدد به ۰.۹ درصد همگرا می‌شود.

من این نمودار رو برای کشورهای ایران، ایتالیا و کره جنوبی هم رسم کردم. این‌ها تنها کشورهایی بودند که آمار مرگ و میرشون به اندازه‌ی کافی بود تا این نمودارها معنا پیدا کنند.

نسبت تعداد مرگ‌ها به تعداد کل مبتلایان در ایران و ایتالیا در حال همگرا شدن به عددی بین ۳ تا ۴ درصد هست. حدس من اینه که نرخ مرگ و میر نهایی در این کشورها در همون بازه خواهد بود.

کره جنوبی جالب‌ترین نمونه هستش چون این دو تخمین در این کشور کاملاً از هم فاصله دارند: نسبت مرگ‌ها به کل پرونده‌ها تنها ۰.۶ درصد هست، اما نسبت مرگ‌ها به پرونده‌های بسته شده ۴۸ درصد هست که عدد خیلی بزرگیه. برداشت من از این موضوع اینه که چند اتفاق منحصر به فرد در کره جنوبی در حال رخ دادنه. اول این که اون‌ها دارند همه‌ی افراد رو تست می‌کنند (چون تعداد زیادی پرونده باز دارند، نرخ مرگ و میر کم است) و همچنین پرونده‌ها رو به مدت بیشتر باز نگه می‌دارند (بنابراین تنها وقتی بیمار می‌میره پرونده سریع بسته می‌شه). دوم این که اونها تعداد زیادی تخت بیمارستانی دارند (نمودار بالا). ممکنه دلایل دیگری هم وجود داشته باشه که ما نمی‌دونیم. چیزی که مهمه اینه که نسبت مرگ‌ها به پرونده‌ها از همون ابتدا حدود ۰.۵ درصد بوده و به نظر در همین حدود هم خواهد ماند که احتمالاً به خاطر سیستم خدمات درمانی و مدیریت بحران کره جنوبی بوده.

آخرین مثال مرتبط کشتی دایموند پرینسس ( Diamond Princess) هست: با ۷۰۶ مورد مبتلا، ۶ مرگ و ۱۰۰ مورد بهبود یافته. نرخ مرگ و میر بین ۱ تا ۶.۵ درصد خواهد بود.

توجه داشته باشید که توزیع سنی در هر کشور روی نرخ مرگ و میر تاثیر خواهد گذاشت. چون نرخ مرگ و میر ویروس کرونا برای افراد مسن بیشتر هست، کشورهایی مثل ژاپن که جمعیت مسن‌تری دارند نسبت به کشورهای جوان‌تری مثل نیجریه شرایط سخت‌تری در برابر ویروس خواهند داشت. پارامترهای آب و هوایی مثل رطوبت و دما هم تاثیر خواهند گذاشت اما هنوز معلوم نیست که تاثیرشون در انتقال ویروس و نرخ مرگ و میر چقدر هست.

مواردی که می‌تونیم نتیجه بگیریم:

• به غیر از جاهایی که بررسی شد، کشورهایی که برای ویروس آماده شدند نرخ مرگ و میر بین ۰.۵ (کره جنوبی) تا ۰.۹ درصد (بقیه چین) خواهند داشت.
• نرخ مرگ و میر در کشورهایی که نتونستن به خوبی ویروس رو کنترل کنند حدوداً بین ۳ تا ۵ درصد خواهد بود.

به عبارت دیگر کشورهایی که عکس العمل سریعی داشته باشند می‌تونن تعداد مرگ‌ها را تا ۱۰ برابر کاهش بدهند. این فقط نرخ مرگ و میر بود. عکس العمل سریع همچنین باعث می‌شه که تعداد مبتلایان به شدت کاهش پیدا کنه و ضرورت این کار رو بیش از پیش بدیهی می‌کنه.

کشورهایی که عکس العمل سریع نشان می‌دهند تعداد مرگ‌ها را حداقل ۱۰ برابر کاهش می‌دهند.

حال یک کشور نیاز دارد چه کارهایی انجام دهد تا آماده باشد؟

چه فشاری به سیستم وارد خواهد شد

حدود ۲۰ درصد از مبتلایان نیاز به بستری شدن دارند، ۵ درصد از مبتلایان نیاز به ICU دارند و حدود ۲.۵ درصد نیاز به کمک بسیار زیادی دارند به همراه دستگاه‌هایی مثل تهویه یا ECMO

مشکل اینجاست که دستگاه‌هایی مثل تهویه یا ECMO را نمی‌توان به راحتی تولید کرد یا خرید. به عنوان مثال، چند سال پیش آمریکا کلاً ۲۵۰ دستگاه ECMO داشته است.

حالا اگر به صورت ناگهانی صدهزار نفر مبتلا بشوند، خیلی از آن‌ها می‌خواهند که تست بشوند. حدود ۲۰هزار نفر نیاز به بستری شدن دارند، ۵هزار نفر نیاز به ICU دارند و هزار نفر نیاز به ماشین‌هایی دارند که به اندازه کافی از اونها نداریم، و این تنها فقط برای ۱۰۰هزار نفر مبتلا هستش.

تازه این بدون در نظر گرفتن مشکلاتی مثل ماسک هست. کشوری مثل آمریکا تنها یک درصد از ماسک‌هایی که برای کارمندان سیستم خدمات درمانی نیاز هستش رو داره (۱۲ میلیون ماسک N95 و سی میلیون ماسک جراحی در برابر ۳.۵ میلیارد ماسک مورد نیاز). اگر تعداد زیادی از افراد به یکباره مبتلا بشوند، تنها برای ۲ هفته ماسک خواهد بود.

کشورهایی مثل ژاپن، کره‌جنوبی، هنگ‌کنگ، سنگاپور و همچنین مناطقی از چین که خارج از هوبی بودند خود را آماده کرده بودند و خدمات لازم را به بیماران رسانده‌اند.

اما بقیه‌ی کشورهای غربی در حال طی کردن مسیر هوبی و ایتالیا هستند. در این کشورها دارد چه اتفاقی می‌افتد؟

یک سیستم خدمات درمانی از پادرآمده (overwhelmed) چگونه است؟

داستان‌هایی که در هوبی و ایتالیا اتفاق افتاده است به شدت مشابه هستند. هوبی در عرض ۱۰ روز دو بیمارستان ساخت و با این حال باز هم کاملاً اشباع شده بود. لینک به اخبار توییتر

هر دو اعتراض کردند که بیماران بیمارستان‌ها را پر کردند. با این حال باید به وضعیت آن‌ها رسیدگی می‌شد، در راهروها و در اتاق‌های انتظار…

پیشنهاد می‌کنم این رشته توییت کوتاه را بخوانید. وضعیت بحرانی ایتالیا را به خوبی وصف می‌کند. (ترجمه رشته توییت در انتهای مقاله)

کارمندان سیستم خدمات درمانی ساعت‌ها از تجهیزات ایمنی (مثل ماسک و لباس) یکسانی استفاده می‌کنند زیرا به اندازه کافی وجود ندارد. در نتیجه نمی‌توانند مناطق آلوده شده را به مدت ساعت‌ها ترک کنند و وقتی هم که از آن محیط خارج می‌شوند از خستگی و کم‌آبی در هم می‌شکنند. شیفت بیمارستان دیگر معنایی ندارد. حتی کارمندان بازنشسته شده را دارند به کار برمی‌گردانند تا نیازهایشان را پوشش دهند. افرادی که هیچ ایده‌ای در مورد پرستاری ندارند را یک‌شبه آموزش می‌دهند تا بتوانند نقش‌های حیاتی را ایفا کنند. همگی در وضعیت آماده‌باش هستند، به طور مداوم.

و این تا زمانی ادامه دارد که مریض بشوند که زیاد هم اتفاق می‌افتد زیرا آن‌ها در تماس مداوم با ویروس هستند و تجهیزات ایمنی لازم را ندارند. وقتی که مریض می‌شوند نیاز دارند که تا ۱۴ روز در قرنطینه باشند و در این مدت نمی‌توانند کمک کنند. در بهترین حالت تنها ۲ هفته زمان از دست می‌رود و در بدترین حالت آن‌ها می‌میرند.

بدترین قسمت برای ICU است، وقتی بیماران نیاز به استفاده اشتراکی از یک دستگاه تهویه یا ECMO هستند. عملاً نمی‌توان این دستگاه‌ها را به اشتراک گذاشت، بنابراین کارمندان سیستم خدمات درمانی باید تصمیم بگیرند که کدام مریض از آن استفاده کند. این یعنی آن‌ها تصمیم می‌گیرند چه کسی زنده بماند و چه کسی جان خود را از دست می‌دهد.

لینک خبر

تمام اینها باعث می‌شود که یک سیستم به جای ۰.۵ درصد نرخ مرگ و میر ۴ درصد را تجربه کند. اگر می‌خواهید شهر یا کشورتان بخشی از آن ۴ درصد باشد، امروز هیچکاری انجام ندهید.

۳- باید چیکار کنیم؟

منحنی را صاف کنید

ویروس کرونا در حال حاضر در سطح جهان فراگیر شده. نمی‌توانیم آن را نابود کنیم اما می‌توانیم اثرات آن را کاهش بدهیم.

بعضی کشورها در این امر به خوبی عمل کرده‌اند. بهترین آن‌ها تایوان است زیرا با وجود این که به شدت به چین متصل است اما تا امروز کمتر از ۵۰ مورد مبتلا داشته است. این مقاله که اخیراً منتشر شده است تمام اقداماتی که از همان ابتدا انجام داده‌اند و با تمرکز بر محدود کردن ویروس بوده را شرح داده است.

آن‌ها توانستند ویروس را محدود کنند اما اکثر کشورها این مهارت را نداشتند و این کار را انجام ندادند. حالا آن‌ها وارد بازی دیگری شده‌اند: کاهش تاثیرات. آن‌ها باید تا می‌توانند جلوی حملات ویروس را بگیرند.

اگر ما بتوانیم تعداد مبتلایان را تا جای ممکن کاهش دهیم، سیستم خدمات درمانی می‌تواند مبتلایان را بهتر تحت درمان قرار دهد و نرخ مرگ و میر کاهش پیدا می‌کند؛ و اگر بتوانیم این فرایند را در طی زمان پخش کنیم، به نقطه‌ای خواهیم رسید که بقیه جامعه می‌تواند واکسینه بشود و ریسک را به کلی از بین ببرد. بنابراین هدف ما از بین‌بردن سرایت ویروس نیست. بلکه عقب انداختن آن است.

هر چقدر بیشتر بتوانیم آن را عقب بیندازیم، سیستم خدمات درمانی بهتر می‌تواند عمل کند، نرخ مرگ و میر کاهش پیدا می‌کند و سهم بیشتری از جمعیت قبل از این که مبتلا بشوند واکسینه شده اند.
چطوری باید منحنی رو صاف کنیم؟

فاصله بین افراد

ما می‌توانیم یک کار خیلی ساده و موثر انجام بدهیم: از دیگران فاصله بگیریم.

اگر به نمودار ووهان (قسمت اول مقاله) نگاه کنیم می‌بینیم که به محض تعطیل شدن ووهان، تعداد مبتلایان در روز کاهش پیدا کرده است. زیرا مردم دیگر با هم تعامل نداشته‌اند و ویروس پخش نشده است.

فعلاً از نظر علمی به این توافق رسیده‌ایم که اگر کسی سرفه کند می‌تواند ویروس را تا ۲ متر (۶ فوت) پخش کند. در غیر اینصورت قطرات آن روی زمین می‌ریزد و شما را آلوده نمی‌کند.

بعد از آن، بدترین آلودگی‌ها از طریق سطوح بوده است: ویروس می‌تواند تا ۹ روز روی سطوح مختلف مثل آهن، سرامیک و پلاستیک زنده بماند. اجسامی مثل دستگیره در، میزها یا دکمه‌های آسانسور می‌توانند حامل ویروس باشند.

تنها راه کاهش این موضوع فاصله بین افراد است: تا جای ممکن و تا هر زمان که می‌توانیم افراد را در خانه نگه داریم تا وضعیت بهبود یابد.

این مسئله در آنفولانزای فراگیر شده سال ۱۹۱۸ نیز اثبات شده است.

در این نمودار فیلادلفیا را می‌بینیم (خط ممتد) که به سرعت عکس‌العمل نشان نداده است و یک پیک بسیار بزرگ در نرخ مرگ و میر دارد. حال آن را با سنت لوییس (خط‌چین) مقایسه کنید که عکس‌العمل نشان داده است.

حال به دنور نگاه کنید که در ابتدا قوانین لازم را اجرایی کرده است و سپس آن‌ها را آسان‌تر کرده. نمودار آن‌ها دو قله‌ای شده است و قله دوم بزرگتر از اولی است.

حال اگر این را تعمیم بدهیم به این نتیجه می‌رسیم:

این نمودار نشان می‌دهد که در آنفولانزای ۱۹۱۸ در آمریکا به ازای هر شهر چند مرگ بیشتر ثبت شده است نسبت به این که هر شهر چقدر سریع اقدامات لازم را انجام داده است. برای مثال، شهری مانند سنت لوییس ۶ روز قبل از پیتسبورگ اقدامات لازم را انجام داده است و تعداد مرگ و میر آن کمتر از نصف پیتسبورگ است. به طور میانگین اگر ۲۰ روز زودتر اقدامات صورت می‌گرفتند نرخ مرگ و میر نصف می‌شد.

ایتالیا بالاخره به این نکته پی برده است، آن‌ها در ابتدا منطقه Lombardy را در یکشنبه قرنطینه کردند و سپس فردای آن روز به اشتباه خود پی بردند و کل کشور را در دوشنبه قرنطینه کردند.

امیدواریم در روزهای آینده نتایج این کار را ببینیم. با این حال، بین یک تا دو هفته طول می‌کشد تا نتایج این قرنطینه مشخص بشود. اگر نمودار ووهان را به یاد بیاورید بین تاریخی که قرنطینه اعلام شد و تعداد مبتلایان رسمی شروع به کاهش کرد ۱۲ روز فاصله وجود داشت.

رشته توییتی که در مقاله ذکر شد هم به نظرم جالب بود، برای همین اون رو هم ترجمه کردم و اینجا می‌ذارم. یه مقدار ترجمه نادقیق هستش چون پر بود از اصطلاحات پزشکی که من بلد نیستم.

از طرف یکی از دوستان محترمم که که مشاور موارد سانحه و اورژانس است و هم‌اکنون در ایتالیای شمالی است:
حس می‌کنم خوبه که یک آپدیت شخصی و سریع از وضعیت ایتالیا بهت بدم و همچنین چند تا نصیحت از این که چیکارا باید بکنی.
اول این که Lumbardy توسعه‌یافته‌ترین منطقه ایتالیا هستش و یک سیستم خدمات درمانی فوق‌العاده خوب داره. من تو ایتالیا و انگلستان و اتریش کار کردم و فکر نمی‌کنم اتفاقاتی که الان داره می‌افته توی یه کشور جهان سوم هستش.
وضعیت فعلی غیر قابل تصور هستش و اعداد هیچ چیزی رو توضیح نمی‌دن. بیمارستان‌هامون پر شده از مبتلایان ویروس کرونا و الان دارن روی ۲۰۰ درصد ظرفیت کار می‌کنن.
همه‌ی کارهای روتین متوقف شده، اتاق‌های جراحی تبدیل به بخش مراقبت‌های ویژه شده و الان دارن موارد اورژانسی دیگه مثل خفگی رو ارجاع می‌دن یا درمان نمی‌کنن. صدها بیمار با مشکلات تنفسی خیلی شدید وجود دارند و خیلی ‌هاشون به جز یک ماسک به هیچ چی دسترسی ندارند.
بیماران بالای ۶۵ سال یا جوون‌ترهایی که چند بیماری دارند حتی توسط بخش مراقبت‌های ویژه بررسی نمی‌شن. منظورم این نیست که بهشون تیوب نمی‌دیم، کلاً بررسی نمی‌شن. افراد تا جایی که می‌تونن کار می‌کنن ولی دارن کم کم مریض می‌شن و از نظر روانی هم در هم شکستن.
دوستانم در حال اشک ریختن بهم زنگ می‌زنن چون دارن می‌بینن ملت جلوشون می‌میرن و اینها هم فقط می‌تونن بهشون اکسیژن بدن. به اورتولوژیست و پاتولوژیست ها یه بروشور دادن و فرستادنشون پیش بیمارانی که به دستگاه NIV وصل هستند.
این الگو رو تو قسمت‌های مختلف هم در عرض چند هفته دیدیم و هیچ دلیلی وجود نداره که چند هفته دیگه همین وضعیت رو همه‌جا ببینیم و الگو اینطوریه:

۱- اول چند تا کیس مثبت، بعدش یه سری اقدامات اولیه، به مردم می‌گن نیاین قسمت اورژانس ولی هنوز در گروه‌های مختلف اجتماعی جمع می‌شن، همه می‌گن نترسید و پنیک نکنید.
۲- چند تا کیس متوسط از کارافتادگی سیستم تنفس و چند تا کیس وخیم که به تیوب نیاز دارند ولی چون دسترسی عادی به اورژانس به شدت کمتر شده همه چیز خوب به نظر می‌رسه.
۳- کلی بیمار با از کارافتادگی متوسط سیستم تنفسی، که به مرور زمان همه‌ی بخش‌های بیمارستان رو به ترتیب پر می‌کنن.
۴- کارمندان مریض می‌شون و سخت می‌شه شیفت ها رو پر کرد، نرخ مرگ و میر به شدت زیاد می‌شه چون بقیه موارد رو هم نمی‌تونیم خوب رسیدگی کنیم.

همه چیز در مورد درمان اونها آنلاین وجود داره ولی تنها چیزهایی که تفاوت ایجاد می‌کنه اینه که: از این که یه سری اقدامات سفت و سخت برای حفاظت از مردم بذارید نترسید، اگر دولت این کار رو نمی‌کنه حداقل خانواده خودتون رو سالم نگه دارید. عزیزان شما اگر سابقه سرطان، دیابت یا هر پیوند عضوی دارند بهشون تیوب داده نمی‌شه حتی اگر جوون باشن. منظور از سالم نگه داشتن خانواده یعنی تو (چون خود فرد هم پزشک بوده) اون‌ها رو نبینی و تو تصمیم بگیری که چه کسی اونها رو ببینه و تو بهشون آموزش بدی.
یک روحیه خیلی غالب هم اینه که ملت همچین چیزهایی رو می‌خونن و می‌شنون و می‌گن «چقدر بده اوضاع» بعدش پا می‌شن می‌رن بیرون شام چون فکر می‌کنن در امان هستند.
ما همه‌ی اینها رو دیدیم پس لطفاً وضعیت رو جدی بگیرید. امیدوارم که اونجا به این وخامت نباشه وضعیت ولی آماده باشید.

مرسی از همراهیتون. امیدوارم امروز قسمت آخر رو هم ترجمه کنم. سعی کنید تا جای ممکن این مطالب رو نشر بدید تا آگاهی مردم از وضعیت افزایش پیدا کنه.